气在肝胆,险象横生 | 消化客

来源:江苏省人民医院消化科      日期:2019-09-07 09:37:00    http://www.ewf2.com

原标题:气在肝胆,险象横生 | 消化客

生活中,当进食过快或饱腹后,我们常常会出现腹胀的症状,其原因大多是胃肠积气。气在胃肠,可以通过适度运动促进胃肠蠕动而缓解,然而,如果气体出现在人体的肝脏和胆囊中,则可能出现致命危险。今天涵涵就和大家一起分享2例近期发表在国际大刊《NEJM》和《Gastroenterology》的个案报道,让大家看看“气在肝胆,险象横生”的实例。

案列一

NEJM

老年男性,气聚胆囊

病史回顾

这是一位80岁男性,该患者既往有高血压病史,此次因“右上腹痛伴发热2天”入院。入院查体提示:右上腹发痛,Murphy征阳性。实验室检查提示:白细胞20*10^9/L,但生化提示:肝酶ALT、AST、胆红素和脂肪酶水平正常。全腹CT提示:胆囊炎性渗出,周围一圈有气体围绕,追踪气体,可能源于肠系膜上静脉。

▌入院诊断

气肿性胆囊炎

▌治疗经过

计划对患者行腹腔镜手术治疗,术前使用静脉广谱抗生素。术中发现胆囊坏疽穿孔,遂切除胆囊。术后患者逐渐恢复,胆汁培养提示大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。10天疗程抗生素继续抗感染治疗,4周后患者出院,未再诉腹痛。

案列二

Gastroenterology

老年男性,误食不明液体,气聚肝脏

▌病史回顾

这是一位52岁男性,既往体健。此次因“误食冰箱内透明液体300ml”入院。饮入时,患者随即感受到咽喉食管灼烧感,随后,立即出现严重恶心呕吐,便赶往医院。所幸患者入院时生命体征尚且平稳,没有明显气腹征,也没有提示气体栓塞等心脏及神经系统阳性体征。做了全腹CT提示:肝门静脉积气。后续病史追问,该液体为35%双氧水,由于瓶身无明显标记,引起患者误当成矿泉水饮下。

▌入院诊断

肝门静脉积气

▌治疗经过

一般而言,肝门静脉积气机制可能为肠腔机械损伤或肠内细菌大量产气,该大量摄入双氧水之后,液体腐蚀胃肠道,可能通过受损的胃黏膜产生大量氧气,吸收入血后进入门静脉。尽管很多病例报道保守治疗效果不错,但肝门静脉积气的风险仍不能忽视,主要原则是祛除病因以及必要时手术干预。对于有气体栓塞的严重病例,应施行高压氧治疗,可有效减少后续发生的心脏及神经系统并发症。本例患者症状比较严重,最终接受PPI抑酸、输液对症治疗,并予以2个疗程高压氧治疗后好转出院。未遗留明显后遗症。

总结与思考

上述两个病例,虽然患者预后均不错,但影像学上,门静脉积气与胆囊积气属于危险性较高的征象,影像学上,如何鉴别门静脉积气与胆囊积气呢:

首先,结合病史;

胆囊积气主要见于:

(1)有胆道手术史;

(2)慢性胆囊炎或胆石症,胆石穿破胆囊壁入肠管形成內瘘;

(3)慢性消化性溃疡,溃疡向胆道穿孔形成內瘘;

(4)壶腹区癌侵及奥狄氏括约肌;

(5)胆道-支气管瘘;

(6)气肿性胆囊炎、胆管炎;

(7)短期内有结石自胆总管排出或由蛔虫钻入胆管内,造成奥狄氏括约肌失禁等;

门静脉积气主要见于:

(1)肠坏死(约占2/3)成人常见于肠梗阻和梗死,婴儿常见于坏死性肠炎;

(2)胃肠道黏膜损伤,但未发生坏死;

(3)腹腔或盆腔脓肿;

(4)医源性,发生在慢性溃疡性结肠炎行充气或不充气的钡剂灌肠造影,新生儿输液做脐静脉插管及胎粪性肠梗阻用过氧化氢灌肠治疗时。

其次,结合两者影像学特点;

由于门静脉血流为离肝门方向,血流将气体带至肝周围的门静脉小分支内,可至肝包膜下(距包膜2cm以内),更细小、分支更多;而胆汁液则流向肝门方向,气体被胆汁带到肝门的较大肝管分支内,故胆道积气多在肝中央部,一般不延伸至包膜下。CT平扫可以清楚区别门静脉内积气和胆道内积气,增强扫描更能明确积气是在增强的门静脉内,还是在增强的门静脉旁的胆道内。

参考文献:

1.N Engl J Med.2019 Aug 8;381(6);

2.Gastroenterology 2019;157:313–314;

3.“胆管积气征”&“门静脉积气征”.医学影像园微信公众号2016-04-30.

供稿 / 陈涵

编辑 / 叶峰

申明 / 本文系消化客编译整理,水平有限,仅供临床、科研人士学习分享交流,内容以英文原版为准。文中部分图片来源于网络,版权归原作者所有。点击阅读原文,查看更多消化资讯。

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