火热杭州之行 共探消化肿瘤未来

来源:肿瘤时间      日期:2019-09-06 21:00:00    http://www.ewf2.com

原标题:火热杭州之行 共探消化肿瘤未来

近日第三届礼来中国消化道肿瘤高峰论坛在杭州顺利召开,论坛邀请全国各地消化道肿瘤权威参加此次大会,学术专家们分别以结直肠癌学术进展、结直肠癌合并肝转移学术热点讨论、直肠癌学术热点讨论三个专题,进行了精彩的分享和讨论。

▲ 第三届礼来中国消化道肿瘤高峰论坛(结直肠癌专场)现场

15%~25% 结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移,如何选择手术模式一直是大家争论的焦点,也是将多学科诊疗模式(MDT)应用于临床的重要领域。在结直肠癌合并肝转移学术热点研讨专题会议上,大家就此问题进行了探讨。

本次结直肠癌合并肝转移学术热点研讨专场上特别邀请了复旦大学附属中山医院许剑民教授和浙江大学医学院附属第二医院丁克峰教授担任会议主持,邀请了北京大学肿瘤医院刑宝才教授就结直肠癌合并肝转移外科治疗进展做了全面而深入的分享。

同时邀请了复旦大学附属中山医院何国栋教授和浙江大学医学院附属第二医院王建伟教授分别作为正反方为大家带来了一场精彩的辩论,并在会议最后主持人和三位讲者与两位内科专家进行了简单的讨论。

何国栋教授

同期切除流程短,安全有效更经济

何国栋教授作为支持同期切除的正方介绍到: 结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南 2018 版推荐:手术完全切除肝转移灶仍是目前能治愈结直肠癌肝转移的最佳方法,故符合条件的患者均应在适当的时候接受手术治疗。部分最初肝转移灶无法切除的患者经治疗后转化为可切除病灶时也应当适时接受手术治疗。

CSCO 指南显示对于同时性转移性结肠癌的原发灶和转移灶手术切除顺序,包括同期或分期手术,主要取决于患者身体状况和对手术耐受性和安全性的综合评估。可以理解为除非患者不耐受或同期手术存在风险时再考虑分期。

同期就是一次性手术,而分期意味着二次手术,需要更长的流程,期间可能因首次手术并发症或病情进展使患者延迟或耽误再次手术的机会。二次手术需多次就诊,在就医流程、住院时间、手术创伤、心理负担、治疗结果方面给患者及家属带来极大的影响。

另一方面,无论是病例对照研究还是真实世界研究分别显示同期手术在卫生经济方面更具优势,同期切除更被普遍接受,同时在缩短住院时间和减轻经济负担方面同期切除具有统计学优势安全可行;多项研究显示同期切除在并发症及术后死亡率方面与分期切除相当。手术和麻醉技术的进步也使同期切除更占优势。微创理念和技术使同期切除锦上添花,能够减少并发症降低医疗支出。

同期切除不会影响后续辅助治疗,而且同期切除远期效果不劣于分期切除,同期切除的手术方式正被更多的外科医生接受。同时 MDT 模式为同期切除提供保障。如果手术前积极评估,并保证同期手术的顺利进行,术后完善围手术期管理,积极实施分级诊疗,那么同期切除是一个非常好的选择。

▲ 复旦大学附属中山医院 何国栋教授

王建伟教授:原发、转移切除均困难

选择分期更适合

王建伟教授作为支持分期手术的反方介绍到:同时性结直肠癌肝转移(CRLM)病情判断复杂,更加需要进行个体化治疗策略。在保证可切除性(R0 切缘)的情况下,如何确定手术的安全性是非常重要的,并且手术后死亡率和并发症,手术对后续治疗(全身化疗)及机体内环境和免疫机能的影响都是需要考虑的因素。

一般情况下手术方式是可以进行提前预设的,目前可选择方式是有开腹、腹腔镜、机器人及联合(开腹联合腔镜)的方式。肝转移切除的范围设计复杂,切除难度系数不同,可利用 IWATE 标准在肝切除以前进行评估。

王建伟教授表示结直肠癌肝脏转移同期切除的严重并发症与原发灶和转移灶切除的难易程度有关,对于原发灶和转移灶切除困难的病例,分期切除可以降低严重并发症率;对于只有原发灶和转移灶切除均较容易的病例,同期切除获益明显。

▲ 浙江大学医学院附属第二医院王建伟教授

邢宝才教授:先看肠癌肝转治疗进展

再聊如何理性选择手术模式

邢宝才教授首先给大家介绍了结直肠癌合并肝转移的治疗进展。通过病例介绍强调了大家在肯定系统性治疗价值和作用的同时,也要看到局部治疗的作用。在系统治疗的进展和局部治疗技术的进步情况下,局部治疗可能不仅可以延长患者生存,还可以使患者获得治愈,治愈(10 年 OS)比例大约 20%。

对于 R0 和 R1 的选择,根据既往发表的研究以及邢教授团体的研究得到的启示:如果是野生型并且化疗有效,R1 的切除一样可以获得很好的生存;野生型但化疗进展或者突变型但化疗有效,尽可能选择 R0,同时 R1 也是一种选择;突变但化疗后进展,需要进行个体化治疗,尽可能选择二线化疗。

腹腔镜是目前发展迅速的手术方式。腹腔镜肝切除出血少、并发症低、住院时间短,而且切口创伤小,让患者能够早期回归社会,更重要的是其预后与开腹相当,R0 切除率高、免疫应激反应性低。但 CRLM 的腔镜肝切除同时也存在一定的问题。邢宝才教授也简单介绍了肝移植在 CRLM 的应用,肯定了其价值,并介绍了两个相关临床研究。

除了肝转移,还有腹腔淋巴结转移,包括肝转移引流区域即肝门淋巴结和原发灶引流区域,引流区域可分为肠系膜动脉淋巴结和腹主动脉旁淋巴结。降结肠、乙状结肠和直肠癌容易发生腹主动脉旁淋巴结转移,发生率 3%。

最后,邢宝才教授回答了关于如何选择同期切除还是分期切除的问题。首先要考虑肿瘤学结果和外科学结果,目前并无明确的研究结果显示两者肿瘤学结果有差异。那么只能考虑这两种方式带来的外科学结果。手术前,患者家属更关注的是手术的效果及并发症,后面才会考虑患者的痛苦,住院时间以及治疗费用。

选择的原则是手术的安全性以及生存结果,目前大家更多讨论的是以原发灶为标准。既往的指南共识及临床试验可简单总结为,腔镜外科越成熟,同期切除比例应增加。如果原发灶简单:转移灶小范围肝切除选择同期腔镜切除;转移灶大范围肝切除选择同期切除,但原发灶用腔镜,肝转移灶开腹。如果原发灶复杂,转移灶也很复杂,适合分期切除。

▲ 北京大学肿瘤医院 邢宝才教授

多学科诊疗模式 内外科紧密合作

专题会议最后,陈萍教授彭志刚教授等专家团进行了一场深入的探讨。首先内科专家们肯定了外科手术在结肠癌肝转移治疗中的作用,并表示内科治疗同样关注如何能够帮助外科手术顺利进行。对于结直肠癌原发灶与肝转移病灶,应该同期还是分期切除的问题,专家团认为首先应该考虑肿瘤因素,需对包括淋巴结转移状态,肝转移的数目、大小、位置,肿瘤标记物等多方面进行个体化的充分考虑。

在能够保证降低手术难度,增加安全性的情况下可进行同期切除;对于原发灶和转移灶都切除困难的情况下,则分期切除更值得选择;其次还要考虑患者的因素,包括患者的顾虑与身体状态、经济状况等,并需要与患者进行充分的沟通;最后,还需要考虑整个团队的整体实力。总而言之,结直肠合并肝转移选择同期切除还是分期切除,需要个体化做出 MDT 抉择。

▲ 第二专题专家讨论会现场

小结

本次会议精彩纷呈,立足现状——从结直肠癌的多种治疗方式剖析临床应用进展;百家争鸣——大咖齐聚一堂,分享交流前沿学术咨询;火花四射——针对学术热点,多方进行激烈的思考、探讨。相信这次会议能够为临床上如何治疗结直肠癌在学术及技术上提供重要的参考。

封面图:会议图片(现场摄制)

配图:会议图片(现场摄制

责编:温雅雪

原标题: 火热杭州之行 共探消化肿瘤未来

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