糖代谢障碍疾病及其并发症诊疗中的过错防范建议

来源:健康界      日期:2019-08-23 09:55:00    http://www.ewf2.com

原标题:糖代谢障碍疾病及其并发症诊疗中的过错防范建议

糖代谢障碍主要是指各种原因引起的低血糖症、糖尿病及糖耐量减低等,也包括先天性酶系统缺陷所致的糖代谢异常。

临床上以糖尿病及其并发症最为多见。

糖尿病的常用诊断标准为糖尿病症状+随机血糖≥11.1mmol/L,或空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L,或口服葡萄糖耐量试验2h血糖(OGTT2hPG)≥11.1mmol/L;

无急性代谢紊乱表现者在另一天复测核实;

排除急性感染、创伤、应激状态下暂时血糖升高等。

糖尿病以代谢紊乱症状群和各种并发症为主要临床表现,常见的并发症包括糖尿病酮症酸中毒,高渗性非酮症糖尿病昏迷,感染,动脉粥样硬化等大血管病变,糖尿病肾病、视网膜病变等微血管病变,神经病变,糖尿病足,低血糖昏迷等。

临床上若处理不当,部分病情严重的病例可导致患者严重的损害后果甚至死亡,从而引发纠纷。

本文通过案例回顾和简析,总结临床上糖代谢障碍疾病诊治过程中易发生的医疗过错,并提出相关防范建议,为临床医护人员提供借鉴。

案例回顾

患者,男,76岁。因不慎摔伤致左髋部疼痛活动障碍,左耳流血7h,于xxxx年1月11日入住A医院。查体:体温36.2℃、脉搏76次/min、呼吸20次/min、血压120/60mmHg (1mmHg= 0.133kPa)。神清、对答切题,脊柱无畸形,活动度可,左髋部压痛、叩击痛,局部略肿胀,活动障碍,左下肢感觉血运正常,余部位可。X线示:左股骨粗隆间粉碎性骨折;头颅CT示:脑萎缩。入院诊断:左股骨粗隆间骨折(粉碎性)。入院后予左胫骨结节持续牵引+耳郭伤口清创缝合等。1月12日血糖8.6mmol/L。1月13日空腹血糖7.8mmol/L,餐后2h血糖11.3mmol/L。心电图示:1.窦性心律;2.完全性左束支传导阻滞。予糖尿病饮食,格列齐特、二甲双胍降糖及扩冠等。1月19日11时50分左右患者突然出现神志不清、大汗、抽搐。查:血压220/100mmHg,瞳孔正常,对光反射迟钝。头颅CT未见异常,考虑低血糖昏迷,予停用降糖药。经抢救后,患者神清、乏力、能正常进食。1月20日7时50分患者处深昏迷状态,有痰鸣音,急查指尖血糖0.8mmol/L,考虑再次低血糖昏迷。经抢救,患者仍昏迷,双侧瞳孔4mm,等大等圆。血糖维持在6.8~13mmol/L之间。会诊结论为:1.低血糖昏迷;2.吸入性肺炎;3.缺血缺氧性脑病;4.不排除脑血管病。当日转入B医院。诊断:1.低血糖昏迷;

2.吸入性肺炎。予升血糖、抗炎、祛痰等治疗。7月8日转入C医院治疗,患者仍处于昏迷状态。

诊疗简析

本案例中,医方对2型糖尿病的诊断依据欠充分,医方仅凭患者入院后几次血糖测定结果(边缘性增高)就考虑为糖尿病欠慎重,应结合既往病史、用药史、血糖及糖化血红蛋白水平等,并请专科会诊后进行诊断,重点排除应激性高血糖。在诊断尚未明确的情况下,直接使用两种强效降糖药(格列齐特和二甲双胍)治疗,且未行规律监测血糖,是导致患者发生第一次低血糖昏迷的关键诱因。患者在第一次昏迷经抢救治疗,病情好转后,医方未能意识到该患者使用的这两种降糖药物半衰期较长,尤其是老年人肝肾功能减退,药物代谢较慢。医方未能对后续的药物作用给予预防性的措施,如10%葡萄糖注射液250ml维持静脉缓慢滴注,同时每30分钟测血糖一次,直接血糖持续稳定在10mmol/L以上。由于对病情发展的预估不足,最终导致患者第二次低血糖昏迷,其中枢神经系统短时间内遭受第二次打击,造成不可逆的临床后果。

防范要点

在糖代谢障碍疾病相关的医疗纠纷案件中,医方常见的过错原因有对疾病本身及其并发症的风险认识不足、诊断失误、治疗不规范等,本文结合相关案例,联系临床实际,建议医务人员在糖代谢障碍疾病及其并发症诊疗中注意以下几点:

1.在临床工作中要善于发现糖尿病,并注意鉴别诊断,早诊断、早治疗。应注意到如单纯检查空腹血糖,易漏诊误诊糖尿病,应加验餐后血糖,必要时进行OGTT。诊断时应注意是否符合糖尿病诊断标准、分型、有无并发症(及严重程度)和伴发病或加重糖尿病的因素存在。临床上因病史采集不全面、未及时测量血糖、未做必要检查而导致漏诊误诊糖尿病及其并发症的情况时有发生。如某患者因饮酒后头晕、呕吐1d,加重并神志不清3h就诊,医方作了各种检查,唯独未查血糖相关指标,诊断为低血压,酒精中毒?结果患者因糖尿病酮症酸中毒引起休克导致死亡。

2.规范血糖监测和降糖药的使用。如本案例中,患者第一次低血糖昏迷经抢救神志清楚后,医方未严密监测血糖,未及时有效地纠正低血糖,以致患者再次发生低血糖昏迷。在常见的过失中,无论是胰岛素还是口服降糖药的使用不规范,都与缺乏规范的血糖监测以致未能及时调药量有关。临床上应重视糖尿病人的血糖监测,以及时指导调整治疗方案。

3.应及时请相关专科会诊以指导相应并发症的诊疗。由于糖尿病往往容易并发感染、心脑血管疾病、肾病、视网膜病变、神经病变、糖尿病足等,在诊治其并发症过程中应及时请相关专科会诊,多专科联合诊治,以避免出现不符合专科疾病的诊疗常规的情况。

4.应注意鉴别其他原因引起的血糖升高。某些药物、急性重症感染、应激性因素等是导致血糖病理性增高的危险因素,一些患者可能并无基础糖尿病,但上述危险因素容易诱发血糖应激性增高,如处理不当,则可能导致相关并发症的发生而威胁患者的生命安全。特别是高龄、伴有大手术创伤、感染的患者,需警惕其可能发生高血糖的风险,应对血糖进行及时规范的监测。

原标题: 糖代谢障碍疾病及其并发症诊疗中的过错防范建议

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